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Artritis sépticas/Osteomielitis.

Figura 1En neonatos, y lactantes fundamentalmente, puede existir cuadros de dolor, aumento de temperatura local, y discreto rubor en los extremos de huesos largos (metafisis), tras procesos de VRA o traumatismo banales. Corresponden a lesiones sépticas del hueso por vía hematógena (osteomielitis) que se producen en el segmento del hueso más vascularizado, mas sinusoidal, que es la metafisis Figura 1. Inicialmente la radiología es negativa y la analítica prácticamente normal al ser subagudas en la FR, VSG y PCR. Posteriormente la radiología es diagnostica o ante la sospecha se puede realizar una RNM. El tratamiento es la punción, drenaje, cultivo y antibioterapia.

Figura 2En ocasiones de forma primaria la infección se aloja directamente en la articulación (artritis séptica) o una osteomielitis sin control puede complicarse con una artritis séptica secundaria. El cuadro es de dolor, gran tumefacción, rubor, y de picos febriles que ceden parcialmente a los antitérmicos. La clínica y la analítica (FR, VSG y PCR) suele ser diagnostico. La ecografía y la radiología pueden soportar el diagnostico y diferenciarlo de una cuadro más excepcional como son las piomiositis. El tratamiento es urgente y consiste n el drenaje quirúrgico, lavado de la articulación y antibioterapia vía IV hasta normalizar PCR. La urgencia radica en que la infección y los mecanismos enzimáticos de la supuración tienen una gran avidez por el cartílago hialino y por el cartílago de crecimiento: lo que supone unas secuelas ortopédicas muy severas. No es infrecuente ver un paciente con un derrame articular, fiebre y gran limitación funcional, que se maneja durante días con antitérmicos, AINS y antibioterapia vía oral. Estadísticamente el plazo que supere a los 4 días, es asegurar graves secuelas ortopédicas Figura 2

Sinovitis de cadera.

La sinovitis transitoria de cadera es el cuadro más común de dolor a nivel de la cadera en el niño. El cuadro se caracteriza por una cojera dolorosa de inicio agudo, sin otras lesiones ni cuadros concomitantes musculo esqueléticas. Se ha denominado también como cadera irritable, sinovitis tóxica, coxitis transitoria, coxitis serosa, y coxalgia fugax. Es un cuadro benigno y de corta duración. Afecta a niños entre los 3 y 12 años. Con una edad media de 5 o 6 años. En un servicio de urgencias de un hospital puede llegar a representar el 0,4 al 0,9 % de los ingresos, y la incidencia será mucho mayor ya que muchos no precisan ni atención médica ni hospitalización. Landin describió que la incidencia se puede cifrar en un 3% de la población. La frecuencia de presentación es mayor en el otoño que en el invierno. El 95% son unilaterales, más afectados los niños que las niñas y no hay diferencias en el lado de presentación. La etiología es desconocida. Se sugiere una etiología viral, ya que muchos pacientes refieren una infección de las vías respiratorias altas, previa o concomitante. Leibowitz encontró, en relación con esta hipótesis, que había niveles de interferón altos en estos niños, en relación con las infecciones virales. Infecciones respiratorias altas bacterianas, faringitis, otitis media, alteraciones gastrointestinales, han sido también relacionadas con la sinovitis de cadera.

La clínica se manifiesta por un inicio agudo de una cojera sintomática, unilateral, y el niño rehúsa caminar apoyando ese miembro inferior. En menos de un 5% el cuadro es bilateral. Las molestias se irradian por la cara antero medial del muslo y puede llegar hasta la rodilla. Puede estar presente la fiebre si existe una infección respiratoria concomitante. En la exploración, el miembro inferior suele encontrarse en flexión y rotación externa. La rotación interna suele estar abolida. Si existiera una atrofia del cuadriceps, debería investigarse otra posibilidad diagnóstica, así como en cuadros muy floridos de dolor, impotencia funcional severa y fiebre, la artritis séptica de cadera.

Las radiografías de pelvis y cadera suelen ser normales. Ocasionalmente y dependiendo de la edad, se puede apreciar un aumento discreto de la interlinea medial articular. La radiografía, fundamentalmente, persigue descartar otros posibles diagnósticos, como el Perthes, granuloma eosinofilo, osteomielitis, osteoma osteoide, etc. La densidad ósea sueles ser normal y la pérdida de la sombra capsular, no especifico de sinovitis, también se observa y está en relación con la posición de la cadera en abducción y rotación externa.

En revisiones radiológicas, los signos descritos se comprueban que pueden tener escaso valor, y Shih concluye que la ecografía tiene un valor diagnóstico mayor. Esta puede objetivar el derrame articular y es útil antes de considerar en algún caso la aspiración del contenido.

La gammagrafía puede ser útil en el estudio de niños que presentan una cojera aislada o como signo predominante. En la sinovitis el patrón gamagráfico es muy variable, pudiendo ser normal, hipercaptando o hipo. Hasegawa, encontró que el patrón variaba dependiendo de la duración de los síntomas: inicialmente capta menos por la disminución de la vascularización en la fisis, y tras un mes, la captación va aumentando por hiperemia.

Los estudios de laboratorio, se aprecia una elevación de los leucocitos, de la velocidad de sedimentación y de la proteína C reactiva. Otros valores son normales. La aspiración de la articulación debe realizarse cuando se sospecha una artritis séptica de cadera. La tinción de Gram, el número de células, y la concentración de glucosa, suelen ser determinantes en el 30-50% de los casos.

El diagnóstico diferencial va enfocado fundamentalmente hacia la artritis séptica de cadera, que requiere un tratamiento urgente para evitar una destrucción del fémur proximal y secundariamente un cuadro degenerativo de la articulación. Inicialmente estos cuadros pueden tener unas manifestaciones similares. La artritis séptica, presenta una limitación mayor de la movilidad y más dolor. Pero en niños mayores o en los que han recibido antibióticos por otro cuadro, las manifestaciones clínicas pueden ser muy similares. Si existe cualquier duda que no permita diferenciar el origen por la clínica, por la historia y/o por la radiología, se debe realizar un artrocentesis, bajo control radioscópico o por ecografía. Si la artrocentesis es “seca”, se debe inyectar contraste, para confirmar que la punción es intrarticular.

El tratamiento de la sinovitis de cadera, se inicia habitualmente en la urgencia. El reposo en cama y evitar el apoyo al caminar suele ser el primer escalón. La posición de menor tensión articular, comprobado ecográficamente, es en abducción y flexión. En algún caso, una tracción cutánea puede ser necesaria cuando recidiva la sinovitis. El ibuprofeno a razón de 10 mgr por kilo cada 8 horas acelera la resolución. La antibioterapia no está indicada y la aspirina debe restringirse por el riesgo de presentar un síndrome de Reye si hay un cuadro viral en vías respiratorias altas. De esta manera el cuadro suele resolverse en 5-7 días.